Lääke vaatii lumetta

Helsingin Sanomat julkaisi tänään (19.8.) uutisen, jossa pohditaan, miten masennusta oikeastaan pitäisi hoitaa. Juttu on saanut kimmokkeensa Mielenterveys ja medikalisaatio -seminaarista, jonka pääpuhuja Peter Gøtzsche pitää masennuslääkkeitä tehottomina ja suorastaan vaarallisina.

Tässä ei sinällään ole mitään uutta; maailmassa on ainakin jonkinmoinen joukko tutkijoita, psykiatreja ja psykologeja, jotka kiistävät koko masennuksen kemiallisen mallin tai vähintäänkin siihen perustuvan, välittäjäaineita sorkkivan lääkehoidon. Yksi näistä vastarannan kiiskeistä on plasebo-tutkija Irving Kirsch, jonka kirjasta Emperor's New Drugs kirjoitin muutama vuosi sitten. Suomessa viime aikojen näkyvin lääkkeiden vastustaja on Aku Kopakkala, jonka mielipiteitä saatiin viimeksi lukea Iltalehdestä. Vitsikkäästi saman lehden blogisti Hanna Markuksela kritisoi omassa kirjoituksessaan jutun kehnoa journalistista tasoa.

Oma mielenkiintoni kiinnittyy kuitenkin lähinnä psykiatrian professori Erkki Isometsän lausahduksiin Helsingin Sanomien jutussa.

Isometsän mukaan kiistoja syntyy kysymyksestä, onko vähäinenkin lääkkeistä saatava hyöty lievässä masennuksessa hoidollisesti merkittävä. Isometsän mielestä on, vaikka asia on välillä suhteellinen.

Lääkkeiden tehoa ei tulisi Isometsän mukaan verrata lumelääkkeisiin, sillä niitä ei voida hoitokeinona käyttää. Tulisi tarkastella eroa siihen, ettei hoideta ollenkaan.

Isometsän puhe vetää hiljaiseksi. Onko nyt tosiaan niin, että Käypä hoito -suosituksia kehittävän työryhmän puheenjohtaja esittää lumevertailun unohtamista, jotta masennuslääkkeiden teho saattaisiin näyttämään merkittävämmältä?

Image-lehdessä vuonna 2010 julkaistussa Iso ei -artikkelissa Isometsä myöntää suoremmin, että kyse on oikeastaan hoidon järjestämisen puutteista:

Missä reaalitilanteessa Suomessa ollaan, meillä ei ole sellaista psykoterapian saatavuutta, missä se olisi laajalti masennuksen hoidolle vaihtoehto. Vaikka lääkkeiden vaikutus on vähäinen, se on parempi kuin ei mitään.

On taas kerran syytä pysähtyä hetkeksi. Siis Käypä hoito -suosituksissa suositellaan lääkkeitä, joiden teho tiedetään vähäiseksi, koska sekin on parempi kuin ei mitään – mitä monessa tapauksessa olisi muuten tarjolla. Vaan onko tämä oikea tapa kirjoittaa suosituksia? Iltalehden jutun mukaan masennuslääkkeitä syö 430 000 suomalaista ja 4 500 suomalaista jää vuosittain masennuksen takia sairaseläkkeelle. Lukemat ovat siinä määrin merittäviä, että hoitosuositusten toivoisi keskittyvän tehokkuuteen ja jättävän kannattavuuslaskelmat vaikka kansantaloustieteilijöille.

Jos sitten kaikesta huolimatta haetaan kustannustehokkuutta pillereistä, minulla on uutisia Isometsälle: ei tehottoman lääkkeen syöttäminen ole yhtään sen sallitumpaa hoitoa kuin lumelääkkeidenkään. Lumelääkkeillä hoitamisen kieltohan ei ole lähtöisin laista, vaan kyse on ammattietiikasta, jota ilmaisevat esimerkiksi Lääkäriliiton eettiset ohjeet.

Lääkärin tulee pitää yllä ja kartuttaa tietojaan ja taitojaan, ja hänen tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella tehokkaina ja tarkoituksenmukaisina pidettyjä tutkimuksia ja hoitoja.

Jos siis oletetaan, että masennuslääkkeiden teho on vähäinen tai olematon, lumelääkkeen ja varsinaisen lääkkeen eroksi jää se, että masennuslääkettä markkinoidaan hoitovaikutuksella. Harmi kyllä eettisissä ohjeissa ei puhuta mitään markkinoinnista.

P.S. Huomattakoon, että minulla ei ole kompetenssia antaa vahvoja arvioita masennuslääkkeiden tehosta. Sen sijaan olen kyllä sitä mieltä, että lääkkeen teho mitataan juurikin vertaamalla sitä lumelääkkeeseen. Jos lääkkeen teho ei ole sokeripilleriä kummempi, kannattaa käyttää sitä sokeripilleriä.

P.P.S. Mitä tulee lääketieteelliseen tietoon ja kokemukseen, lumelääke voi olla hoitona hyvinkin tehokas – jopa silloin, kun potilas tietää syövänsä plaseboa.

Telefooni Asconassa

Vuodenvaihteessa uutisoitiin tutkimuksesta, jonka mukaan matkapuhelimen räplääminen on vaarallisinta tuoreille kuljettajille. Tai vaihtoehtoisesti, että tekstiviestien lähettäminen autoillessa luo vaaratilanteita. Tai että puhelimen käyttö tekee kuskista huonon.

Itse tutkimuksessa vertailtiin siis häiriöiden vaikutusta ajosuoritukseen hiljattain kortin saaneilla ja kokeneilla kuljettajilla. Karkeasti ottaen lopputulos on, että lähes mikä tahansa puuhastelu nostaa tuoreen kuljettajan onnettomuusriskiä, kun taas kokenut kuljettaja luovii liikenteessä hivenen häiriintyneenäkin.

Tutkimus on siitä mielenkiintoinen, että simulaatioiden ja kyselyiden sijaan tutkittiin, mitä kuljettajat oikeasti tekevät: autoihin asennettiin kameroita, kiihtyvyysantureita, GPS:iä ja muuta sälää, ja sillä keinoin selviteltiin, mitä kulloinkin tapahtuu kajuutassa ja auton ympäristössä. Tutkijat eivät keskittyneet pelkästään onnettomuuksiin, vaan datasta poimittiin myös läheltä piti -tilanteita.

On sinällään intuitiivisesti uskottavaa, että jos huomion kiinnittää johonkin muuhun kuin liikenteeseen, reaktioaika heikkenee ja onnettomuusriski kasvaa. Aivan yhtä intuitiivisesti selvää on sekin, että nuorella kuljettajalla, jolle ei ole muodostunut ajorutiinia, häiriöiden vaikutus on suurempi kuin kokeneella kuljettajalla.

Mielenkiintoista on kuitenkin se, mikä ei vaikuta riskiin. Radion ja ilmastoinnin säätämisellä ei havaittu olevan oleellista merkitystä. Samoin ajaessa juominen ei käytännössä vaikuttanut riskiin – niin kauan, kun juoma on alkoholitonta. Sen sijaan syöminen tai vaikkapa vain tien sivussa olevaan kohteeseen huomion kiinnittäminen aiheutti junnuille ongelmia.

Tutkimuksessa piileskelevä virtahepo on, että puhelimeen puhuminen ei myöskään nostanut riskiä. Helsingin Sanomat jätti asian mainitsematta uutisessaan kokonaan, Yle lieventelee havaintoa tuomalla esiin puhumiseen liittyvät oheistoiminnot. Samaa tekevät itse tutkijat.

Paperin kirjoittajien mukaan aiemmissa puhelimen käyttöä koskevissa tutkimuksissa puhumista ja puhelimen muuta käyttöä ei ole eroteltu, ja siksi puhuminen on todettu vaaralliseksi. Tässä tutkimuksessa eri toiminnot kuitenkin pystyttiin erottamaan toisistaan, ja lopputulos oli, että puhumisella ei ole vaikutusta ajosuoritukseen. Tämän todettuaan tutkijat kuitenkin vaihtavat suuntaa ja suosittelevat, ettei tulosta otettaisi vakavasti.

Aiempaa tutkimusta tosiaan on: esimerkiksi David Strayer vertasi joitakin vuosia sitten puhelimeen puhumisen vaikutusta rattijuoppouteen (PDF). Kyseisestä tutkimuksesta käy ilmi, että hands-free-laite ei vähennä häiriötä; ongelma on puheluun keskittyminen, ei puhelimen pitely. Esimerkiksi The Invisible Gorilla selittää, miksi auton sisäinen keskustelu häiritsee vähemmän: autossa ollessaan myös muut osallistujat pystyvät reagoimaan liikennetapahtumiin, jolloin havainnointi on helpompaa ja keskustelu katkeaa tarpeen tullen.

Kiusallista ristiriitaisissa tuloksissa on, että Virginia Tech ajelutti ihmisiä vuoden ajan oikeassa liikenteessä, kun taas esimerkiksi Strayerin testi perustuu simulaatioon. Voi siis hyvinkin olla, että reaalimaailman tilanteessa puhelulla ei oikeasti ole vaikutusta. Syystä tai toisesta Virginia Techin tutkijat päätyvät kuitenkin väittämään omia tuloksiaan vastaan. Havaintoa ei sen kummemmin perata, eri tutkimusten menetelmiä ei vertailla, selitystä ei anneta. Älkää uskoko meitä ei ehkä ole se viesti, jonka tieteellisestä paperista toivoisi lukevansa.

Jos puhumisen turmiollisuus jääkin hiukan ilmaan roikkumaan, yksi asia on kuitenkin kaikkien tutkimusten mukaan selvää: numeron valitseminen, tekstiviestien lukeminen ja kirjoittaminen, todennäköisesti myös Facebookin päivittäminen ovat aivan liikaa kenen tahansa kuskin pollalle. Pysykääpä siis erossa siitä luurista.

P.S. AAA:n kyselyn mukaan kokeneet kuskit räpläävät puhelintaan useammin kuin aloittelijat. Sama havaittiin myös Virginia Techin tutkimuksessa, ja siinä ei edes tutkittu kokeneiden kuskien tekstiviestittelyä.

P.P.S. Läheltä piti -tilanne muuten määriteltiin kiihtyvyysanturien avulla. Jos siis kuski on niin koomassa ettei edes tajua jarruttaa, tilanne todennäköisesit jäi rekisteröimättä tutkimuksessa. Jääpähän tilaa lisäspekuloinnille.

Mielenterveyttä etsimässä

Helsingin Sanomat julkaisi tänään artikkelin itsemurhan tehneestä Akista. Jutun kirjoittanut toimittaja höysti tarinaa verkossa kolumnilla, ja päälle päätteeksi saman lehden mielipidesivuilla penättiin vastuunkantajaa riippuvaiselle tyttärelle.

Espoon kaupunki vastasi kirjoituksiin HS:n kainalojutussa, mutta tarkempaa vastausta Akin surkeaan tapaukseen ei saada.

Ja hyvä niin. Ongelma Helsingin Sanomien jutussa, samoin kuin mielipidekirjoituksessa, on se, että ne ovat täysin omaisen näkökulmasta kirjoitettuja. Espoon kaupungin vastaus antaa osviittaa siitä, että kaikki ei ehkä kulje kuvatulla tavalla – palveluiden välillä on vaikea pompottaa, jos palvelut on yhdistetty.

Vaikka julkishallinto on näissä tarinoissa iso ja kasvoton, julkisuudessa se on aina altavastaaja; sosiaalitoimi tai lääkäri ei voi kommentoida yksittäisen asiakkaan asioita. Tämä ei muuten koske ainoastaan tiedotusvälineitä: jos potilas ei anna lupaa, ei sitä tietoa anneta edes omaisille.

Kuten Espoon Grigori Joffe toteaa, tahdonvastaisessa hoidossakaan ihmistä ei voi pitää, jos kriteerit ei täyty. Käytännössä viranomainen tietysti toimii aina väärin, sillä Suomessa itse asiassa käytetään pakkohoitoa enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Käytännöstä on tullut noottia EIT:ltä.

Julkaistussa mielipidekirjoituksessa on nippu kummallisia kohtia: bentsodiatsepiineja määrätään pikkulapselle, viimeisimmät reseptit ovat 2000 pillerille – ja tämä henkilölle, jolla on todettu päihdeongelma. Henkilölle on tehnyt diagnoosin yksityinen pätevä asiantuntija, mutta se jätetään mainitsematta, mikä tuo pätevyys tarkalleen ottaen on.

Edelleen kirjoituksessa kerrotaan, kuinka kuntoutuksen jälkeen tukea ei saa, sillä pitäisi tavata psykologi ja sosiaalihoitaja ennen kuin maksusitoumus jatkohoitoon myönnetään. Lienen jollain tapaa naiivi, kun ensimmäisenä mieleen nousee kysymys: miksei sitten tavata?

Kirjoituksessa kaivataan yhtä vastuuhenkilöä, jolle voi soittaa aivan milloin tahansa. Sellaisen henkilön nimi on äiti, ja siltä osin asia ilmeisesti on kunnossa. Hyvällä tuurilla apua voi löytyä vapaaehtoistoiminnasta, mutta varsinkaan julkisesta terveydenhoidosta tällaista ympärivuorokautista avustajaa tuskin löytyy. Tuskin sellaista on luvassakaan; terveydenhoitojärjestelmässä on aika paljon kipupisteitä ilman, että siihen vielä lisätään kallis ja työntekijöitä kuormittava tukihenkilötoiminta.

Toimittaja tuntuu olevan hyvin vaikuttunut, ja se epäilemättä kertoo hyvää hänen luonteestaan. Samalla kolumni kuitenkin kääntyy tunteisiin vetoavaksi itkuvirreksi, jossa keskiöön nousee yksi poika. Se voi olla jutun kannalta paikallaan, mutta sillä fokuksella ei järjestetä kansallista terveydenhoitoa. Kolumnin lopussa syyllistetään Espoon työntekijöitä kaksin käsin. Ilmeisesti toimittajalta on päässyt unohtumaan, että avuntarvitsijoita saattaa olla yksi tai kaksi muutakin.

Tarkoituksenani ei ole kritisoida potilaita tai omaisia. On selvää, että ongelmien kasautuessa niiden setvimisestä tulee entistä hankalampaa. Jos hoitoa pitää hakea useammalta luukulta, ristiriitoja tulee varmasti ja väliinputoamisiakin tapahtuu; tätähän Espoo on ainakin jutun perusteella yrittänyt korjata. Korjattavaa varmasti riittää.

Sen sijaan ihmettelen näin yksipuolista asian käsittelyä. Suomalaisessa mediassa ihmeteltiin viime syksynä ja talvena Johan Bäckmanin venäläiseen mediaan antamia lausuntoja venäläislasten huonoista oloista Suomessa. Viranomaisen ongelmat vastaamisen suhteen tunnustettiin ja Bäckmanin motiiveja ihmeteltiin. Ehkä samaa pohdintaa pitäisi harjoittaa kotimaassakin.

P.S. Korkeimman hallinto-oikeuden viestintäpäällikkö Teuvo Arolainen ehdotti viime syksynä, että julkisuuslakia pitäisi uudistaa ja salaamisen tarvetta uudelleen arvioida. Arolainen jatkoi keskustelua YLE:n Julkisessa sanassa ja ehdotti, että viranomaisella olisi oikeus vastata, jos asianosainen tuo muuten salassapidettävän asian julkisuuteen. Ei kuulosta aivan mahdottomalta.

Tehdään edes jotakin

Imagessa julkaistiin viime vuoden lopulla artikkeli psykologian professori Irving Kirschin tutkimuksista, joiden mukaan masennuslääkkeet ovat karkeasti ottaen yhtä suurta plasebo-teollisuutta. Innostuin aiheesta siinä määrin, että pistin Kirschin kirjan The Emperor's New Drugs tilaukseen ja lukulistalle. Nyt alkaa olla loppuyhteenvedon aika.

Kirsch aloittaa kirjan kertomalla, kuinka hän alunperin lähti tutkimaan plasebo-vaikutusta. Ajatuksena oli tehdä metatutkimus, jossa plaseboa verrataan hoitoa saamattomiin masennuspotilaisiin. Tutkimus tuli tehtyä, mutta samalla huomio kiinnittyi masennuslääkkeiden lääkevaikutukseen: masennuslääketutkimuksissa plasebon ja lääkkeen välinen ero paljastui olemattomaksi. Vielä hätkähdyttävämpää oli se, että annetulla lääkkeellä ei ollut merkitystä. Nykyaikaiset masennuslääkkeet olivat teholtaan identtisiä paitsi 1960-luvun masennuslääkkeiden, myös esimerkiksi rauhoittavien lääkkeiden ja synteettisen kilpirauhashormonin kanssa.

Kirschin johtopäätös useista tutkimuksista on, että masennuslääkkeet ovat itse asiassa aktiivisia plaseboja: pieni ero sokeripillereihin johtuu siitä, että lääkkeiden sivuvaikutukset vahvistavat plaseboefektiä. Tämän tueksi Kirsch kertoo muun muassa havainnoista, joiden mukaan potilas tunsi olonsa sitä paremmaksi, mitä pahemmat sivuvaikutukset lääkkeestä aiheutui.

Jatkoa seuraa. Kirja kertoo, kuinka ajatus masennuksesta aivojen kemiallisena epätasapainona sai alkunsa, ja käy sitten läpi julkaisuja, jotka ovat ristiriidassa tämän näkemyksen kanssa – mukaan lukien toinen niistä julkaisuista, joihin teoria alunperin perustui. Kirsch käy myös läpi saamaansa kritiikkiä ja esittää vakuuttavan joukon tutkimuksia, joilla kritiikki ammutaan alas.

Voi tietysti sanoa, että psykologina Kirschillä on oma lehmä ojassa, ja hänen mukaansa tehokkain apu masennukseen onkin terapia. Ongelma kuitenkin on, että terapia on kallista ja vaikeammin toteutettavissa, kuten psykiatrian professori Erkki Isometsäkin Imagen jutussa toteaa:

Missä reaalitilanteessa Suomessa ollaan, meillä ei ole sellaista psykoterapian saatavuutta, missä se olisi laajalti masennuksen hoidolle vaihtoehto. Vaikka lääkkeiden vaikutus on vähäinen, se on parempi kuin ei mitään.

Itse asiassa jo kirjan alkumetreillä todetaankin, että mikä tahansa hoito on parempaa kuin toimettomuus. Kun terapiatilanne on mikä on, Kirsch esittää lääkkeille myös muita vaihtoehtoja, kuten luontaislääkitystä, liikuntaa ja itsehoito-oppaita. Myös näille suosituksille on tarjolla lähdeviitteitä.

Kirsch kiistämättä ajaa omaa näkemystään, mutta hän on kasannut mielipiteilleen sangen tukevan pohjan. Mielenkiintoisimpia osuuksia kirjassa on, kun Kirsch kertoo viranomaisten ja lääketutkijoiden reaktioista tuloksiin: ne ovat sangen laimeita, sillä masennuslääkkeiden heikko teho on ilmeisen tunnettu tosiasia.

Ongelmana on, että yksittäisen lääkärin ja potilaan kannalta lääkkeet tavallaan toimivat. Jos potilas tuntee olonsa paremmaksi, tavoite on saavutettu, vaikka syynä olisikin plasebovaikutus. Kirjan perusteella tämän voi kuitenkin rinnastaa homeopatiaan. Erona on vain, että pillereitä tehtailevat lääkeyhtiöt ja sivuvaikutukset ovat hyvinkin todellisia.

Kansakunta voi siis yhä huonommin, ja lääkkeeksi siihen tarjotaan... niin, lääkkeitä. Yleisesti hyväksytyt vaihtoehdot ovat vähissä, käytettävissä olevat resurssit samoin. Vaan niin mukavaa kuin tablettien napsiminen onkin, ehkä olisi aika keksiä jotain muuta.